訪問看護ステーション
れんげの花
重要事項説明書
2024年6月1日現在 株式会社E-TEC 訪問看護ステーションれんげの花
≪介護給付．介護予防給付．医療保険 訪問看護事業のご案内≫
第１ 当訪問看護ステーションが提供するサービスについての相談窓口
電話 043-301-5886
担当者氏名 野老 道代
第２ 事業所概要
１、提供できるサービスの種類およびサービス提供地域、指定番号等
（１）事業所名 ：訪問看護ステーションれんげの花
（２）所在地 ：千葉県千葉市若葉区みつわ台4-16-2斎木事務所1階102号
（３）電話番号 ：043-301-5886
（４）開設年月日 ：令和5年6月1日
（５）指定番号 ：介護保険訪問看護（令和5年6月1日指定千葉県1260191676号）
: 介護保険介護予防訪問看護（令和5年6月1日指定千葉県1260191676号）
：医療保険訪問看護（令和5年6月1日指定千葉県0191676号）
（６）提供地域 ：千葉市若葉区、稲毛区、中央区、美浜区、花見川区
: 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（７）ほかの業務 ：保険適応外訪問看護
（８）生活保護法指定：受けています
２、事業所の職員体制
管理者：1名（兼務）、看護師：2.5名以上
３、サービス提供時間（※時間外も相談に応じます）
平日 ：事業所は午前8時30分～午後5時30分
休業日：土曜日・日曜日・祝祭日、12月30日～1月3日
※営業時間外については携帯電話による24時間連絡体制で対応しています。
第３ 当法人の概要
名称・住所：株式会社E-TEC
: 千葉県四街道市鹿放ケ丘199-1
法人種別 : 株式会社に基づく法人
代表者 ：代表取締役 野老美輝
事業本部 ：千葉県四街道市鹿放ケ丘199-1
：電話（043-312-4107）、FAX（043-312-4108）
事業内容 ：住宅設備全般、オール電化設備（エコキュート、IH、太陽光発電、蓄電池、V2H）
：ガス機器（ガス給湯器、ガスコンロ）、空調設備（家庭用エアコン、業務用エアコン）
：リフォーム（ユニットバス、キッチン、洗面化粧台、トイレなど）
法人理念 ：1．私たちは、豊富な知識と経験をもって、あらゆる問題の解決や対応後の問い合わせなど
総合的な支援をさせて頂きます。
2．私たちは、生活に直結する部分に携わることから、目に見えない部分を大切にし、確か
な知識と技術力で対応させて頂きます。
第４ サービス内容
１、このサービスの提供にあたっては、あなたの要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、予防になるよ
う適切にサービスを提供します。
２、サービスの提供は、懇切丁寧に行い、分かりやすいように説明します。
もし分からないことがあったら、いつでも担当職員にご遠慮なく質問してください。
３、提供するサービスは、介護保険適用の場合には、居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って作成し
た訪問看護計画書に基づきます。
４、提供した訪問看護に関しては、利用者の健康手帳等の医療の記録に必要な事項を記載します。
５、訪問看護の提供開始に際しては、主治医の文書による指示に従います。
６、当ステーションは主治医に対し、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出します。
７、6の訪問看護計画書は、予め利用者の同意を得て交付します。
８、具体的な内容
病状、障がいの観察/清拭、洗髪等による清潔保持/食事及び排泄等日常生活の世話/褥瘡の予防、処
置/リハビリテーション/ターミナルケア/認知症をお持ちの方の看護/療養生活や介護方法の指導/
カテーテル等の管理/その他医師の指示による医療処置
９、その他のサービス/看護、療養相談
利用者の方及びご家族の立場に立って介護のご相談をお受けします。
１０、訪問看護ステーションからのリハビリテーション（理学療法士等の訪問）は、看護業務の一環とし
て看護職員の代わりに訪問するものです。
第５ 利用料金
１、介護保険適用の場合
■給付対象サービス（金額は料金表をご覧ください）
原則として利用したサービスに係る利用料金から介護給付費を除いた金額を自己負担としてお支
払いいただきます。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となり
ます。
介護保険の適用の場合でも、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなる場合がありま
す。その場合は一旦介護保険適用外の場合の料金をいただき、サービス提供証明書を発行しま
す。サービス提供証明書を、後日各区介護保険室の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受け
ることができます。
■交通費
第２、１‐（６）で示す「サービスを提供する地域」以外にお住まいの方は、当事業所の看護師
が訪問するための交通費をいただきます。
（毎月のサービス利用料とともに請求させていただきます）
２、医療保険適用の場合
■給付対象サービス（金額は料金表をご覧ください）
年齢等により、負担割合が変わります。
自己負担割合は下記を参照ください。（※現役並み所得者は3割）
後期高齢者(75歳以上)：一般所得等1割、一定以上所得のある方2割
前期高齢者(70~74歳)：2割※2014年4月1日までに満70歳になった者は1割
70歳未満 :3割※6歳(義務教育就学前)未満は2割
■交通費
料金表に基づき、ご請求いたします。
３、キャンセル料
ご利用者の都合による急なキャンセルの場合は、キャンセル料をいただきます。
キャンセルが必要となった場合は、至急ご連絡下さい。（連絡先0043-301-5886）
ご利用予定の前日午後5時までにご連絡いただいた場合：無料
ご利用予定の前日午後5時までにご連絡が無かった場合：金額は料金表です
４、違約金
ご利用者の了解なしに、事業者の都合によってサービスの中止あるいは日時の変更を行い、所定の
サービスが提供されなかった場合には、違約金をお支払いします。
５、料金のお支払い方法
毎月20日までに前月分のサービス利用料及びサービス利用にかかる実費負担額等の合計金額を請求
し、26日までに口座自動引き落としにてお支払いいただきます。口座自動引き落としにてお支払い
いただきました金額分の領収証を発行します。
第６ サービス利用のために
天災時には、予定されている日時に看護職員がうかがえない場合が生じますので変更をお願いすることが
あります。予めご了承ください。その場合には当ステーションから必ずご連絡します。また、当事業所は
実習協力機関となっていますので、学生等の同行実習をお願いすることもあります。
第７ 緊急時の対応方法
サービス提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族等へ連
絡をいたします。
第８ サービス内容に関する苦情
■相談・苦情の担当窓口
１、訪問看護ステーションれんげの花
所在地：千葉県千葉市若葉区みつわ台4-16-2斎木事務所1階102号
電話番号：043-301-5886
FAX番号：043-301-6929
担当：管理者
２、株式会社E-TEC
所在地：千葉県千葉市四街道市鹿放ケ丘199-1
電話番号：043-312-4107
FAX番号：043-312-4108
担当：代表取締役
３、保健福祉局高齢障害部介護保険事業課
所在地：千葉県千葉市中央区千葉港1—1千葉市役所新庁舎高層棟9階
電話番号：043-245-5062
FAX番号：043-245-5621
■自治体の窓口
１、中央保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-221-2198
２、花見川保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-275-6401
３、稲毛保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-284-6242
４、若葉保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-233-8264
５、緑保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-292-9491
６、美浜健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-270-4073
■千葉県国民健康保険団体連合会
介護保険課苦情処理係
電話番号：043-254-7428
第９ 損害賠償保険への加入
本事業所は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名：AIG損害保険株式会社
保険名：介護・福祉サービス事業者向け総合賠償責任保険
第10 虐待の防止について
利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、『虐待防止規程』に基づき必要な措置を講じています。
１、虐待防止に関する責任者を選定しています。
２、成年後見制度の利用を支援します。
３、苦情解決体制を整備しています。
４、従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施し、担当者を置きます。
５、事業所は利用者の権利擁護、虐待の発生、再発を防止するため対策を検討する委員会の開催をする
とともに職員への周知徹底を図ります。
６、虐待防止のための指針を整備します。
第11 感染症対策の強化及び対応
事業所は感染症の事態に備え、必要な備品を備えるとともに常に関係機関と連携を密にし、とるべき措置
について対応します。市町村の感染症対策に沿った業務継続の取り組みを行います。
第12 事業継続に向けた取り組み
事業所は感染症や災害が発生した場合であっても必要な介護サービスが継続的に提供できるように体制を
構築する観点から、業務継続に向けた計画書の策定、研修の実施、訓練の実施を行うこととします。
≪訪問看護ステーションれんげの花 介護保険訪問看護事業 料金表≫
■介護保険の訪問看護をご利用の方の利用料金
＊地域区分「3級地（11.05円）」で計算しています。
地域区分は、介護従事者の給与等の地域差に配慮するために設定されたものです。８つに区分され、事業所
所在地が該当する区分によって報酬単価の上乗せ割合が定められています。
第１ 介護保険給付対象サービス（10割の料金で表示しております）
※利用者負担は所得に応じて下記利用料の1割、2割、3割負担の場合があります。
１、看護師
（１）20分未満：3,470円（314単位）
（２）30分未満：5,205円（471単位）
（３）30分以上1時間未満：9,094円（823単位）
（４）1時間以上1時間半未満：12,464円（1,128単位）
２、准看護師
（１）20分未満：3,116円（282単位）
（２）30分未満：4,674円（423単位）
（３）30分以上1時間未満：8,165円（739単位）
（４）1時間以上1時間半未満：11,193円（1,013単位）
３、理学療法士・作業療法士
（１）20分：3,248円（294単位）
（２）40分：6,497円（588単位）
（３）60分：9,746円（882単位）
【同一建物に対する減算】…基本単位数に90％を乗じた単位数で算定
事業所と同一敷地又は隣接する敷地内の建物（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅等）に居住
する利用者にサービスを提供する場合の評価を適正化するもの。料金表に反映されています。
※20分未満の訪問看護は、週に1回以上20分以上の看護師による訪問を行った方が対象です。
※以下の時間帯は、基本料金に対し、割増料金となります。
早朝：午前6時～午前8時・・・25％増
夜間：午後6時～午後10時・・・25％増
深夜：午後10時～午前6時・・・50％増
４、各加算
（１）緊急時訪問看護加算Ⅰ：6,630円/月（600単位）
緊急時訪問看護加算Ⅱ：6,343円/月（574単位）
（２）特別管理加算Ⅰ：5,525円/月（500単位）
特別管理加算Ⅱ：2,762円/月（250単位）
（３）長時間訪問加算：3,315円/回（300単位）※特別管理加算対象者のみ
（４）複数訪問加算30分未満（複数看護師）：2,806円/月（254単位）
複数訪問加算30分以上（複数看護師）：4,442円/月（402単位）
複数訪問加算30分未満（看護師と看護補助者）：2,221円/月（201単位）
複数訪問加算30分以上（看護師と看護補助者）：3,502円/月（317単位）
（５）ターミナルケア加算：27,625円/回（2,500単位）
（６）初回加算Ⅰ：3,868円/月（350単位）
初回加算Ⅱ：3,315円/月（300単位）
（７）退院時共同指導加算：6,630円/回（600単位）
（８）看護・介護職員連携強化加算：2,762円/月（250単位）
（９）看護体制強化加算Ⅰ：6,077円/月（550単位）
（１０）サービス提供体制強化加算Ⅱ：33円/回（3単位）
※特別管理加算の対象となる状態は次の通りです。
①特別管理加算Ⅰ
在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ
若しくは留置カテーテルを使用している状態
②特別管理加算Ⅱ
在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指
導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管
理、在宅自己疼痛管理指導管理、又は、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
真皮を超える褥瘡の状態
点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態
【ご請求額の計算方法】
利用されたサービスの合計単位数（加算を含まない）・・・①
利用された各種加算の合計単位数 ・・・②
≪ご請求額＝（（①＋②）×11.05円（地域区分「3級地」））の1割～3割≫
※地域区分は、介護従事者の給与等の地域差に配慮するために設定されたものです。８つに区分され、
事業所所在地が該当する区分によって報酬単価の上乗せ割合が定められています。
第２ 介護保険給付の対象とならない利用料金
１、交通費：サービス提供地域以外の場合、通常の実施地域を超えた地点から、1キロメートルにつき
30円を頂きます。ただし、上限を800円とする。
２、駐車場料金：道交法に則り、駐車場の確保が必要な場合実費
３、キャンセル料：1,500円（前日午後5時までに連絡がない場合）
但し、本人又は家族の急病等による受診や入院受診時間の延長の場合はキャンセ
ル料を請求いたしません。
４、死亡時の看護の場合：死亡後のご遺体のお世話等
（6時～22時まで）1回12,000円
（22時～6時まで）1回16,500円
５、エンゼルセット：実費
６、コピー代：10円（1枚につき）
第３ 違約金1,500円
事業所の都合により、前日午後5時までに中止、あるいは日時変更の了解を利用者から得ないでサービス
を行わなかった場合にお支払いします。
≪訪問看護ステーションれんげの花 介護保険介護予防訪問看護事業 料金表≫
■介護保険介護予防の訪問看護をご利用の方の利用料金
第１ 介護保険介護予防給付対象サービス
※利用者負担は所得に応じて下記利用料の1割、2割、3割負担の場合があります。
１、看護師
（１）20分未満：3,348円（303単位）
（２）30分未満：4,984円（451単位）
（３）30分以上1時間未満：8,774円（794単位）
（４）1時間以上1時間30分未満：12,045円（1,090単位）
２、准看護師
（１）20分未満：3,005円（272単位）
（２）30分未満：4,475円（405単位）
（３）30分以上1時間未満：7,878円（713単位）
（４）1時間以上1時間30分未満：10,806円（978単位）
３、理学療法士・作業療法士
（１）20分：3,138円（284単位）
（２）40分：6,276円（568単位）
（３）60分：9,414円（852単位）
※20分未満の訪問看護は、週に1回以上20分以上の看護師による訪問を行った方が対象です。
※以下の時間帯は、基本料金に対し、割増料金となります。
早朝：午前6時～午前8時・・・25％増
夜間：午後6時～午後10時・・・25％増
深夜：午後10時～午前6時・・・50％増
４、各加算
（１）緊急時訪問看護加算Ⅰ（介護予防）：6,630円/月（600単位）
緊急時訪問看護加算Ⅱ（介護予防）：6,343円/月（574単位）
（２）特別管理加算Ⅰ：5,525円/月（500単位）
特別管理加算Ⅱ：2,762円/月（250単位）
（３）長時間訪問加算：3,315円/回（300単位）※特別管理加算対象者のみ
（４）複数訪問加算30分未満（複数看護師）：2,806円/月（254単位）
複数訪問加算30分以上（複数看護師）：4,442円/月（402単位）
複数訪問加算30分未満（看護師と看護補助者）：2,221円/月（201単位）
複数訪問加算30分以上（看護師と看護補助者）：3,502円/月（317単位）
（５）初回加算Ⅰ：3,868円/月（350単位）
初回加算Ⅱ：3,315円/月（300単位）
（６）退院時共同指導加算：6,630円/回（600単位）
（７）看護体制強化加算：1,105円/月（100単位）
（８）サービス提供体制強化加算Ⅱ：33円/回（3単位）
※特別管理加算の対象となる状態は次の通りです。
①特別管理加算Ⅰ
在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ
若しくは留置カテーテルを使用している状態
②特別管理加算Ⅱ
在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指
導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管
理、在宅自己疼痛管理指導管理、又は、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
真皮を超える褥瘡の状態
点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態
【ご請求額の計算方法】
利用されたサービスの合計単位数（加算を含まない）・・・①
利用された各種加算の合計単位数 ・・・②
≪ご請求額＝（（①＋②）×11.05円（地域区分「3級地」））の1割～3割≫
※地域区分は、介護従事者の給与等の地域差に配慮するために設定されたものです。８つに区分され、
事業所所在地が該当する区分によって報酬単価の上乗せ割合が定められています。
第２ 介護保険給付の対象とならない利用料金
１、交通費：サービス提供地域以外の場合、通常の実施地域を超えた地点から、1キロメートルにつき
30円を頂きます。ただし、上限を800円とする。
２、駐車場料金：道交法に則り、駐車場の確保が必要な場合実費
３、キャンセル料：1,500円（前日午後5時までに連絡がない場合）
但し、本人又は家族の急病等による受診や入院受診時間の延長の場合はキャンセ
ル料を請求いたしません。
４、死亡時の看護の場合：死亡後のご遺体のお世話等
（6時～22時まで）1回12,000円
（22時～6時まで）1回16,500円
５、エンゼルセット：実費
６、コピー代：10円（1枚につき）
第３ 違約金1,500円
事業所の都合により、前日午後5時までに中止、あるいは日時変更の了解を利用者から得ないでサービス
を行わなかった場合にお支払いします。
≪訪問看護ステーションれんげの花 医療保険訪問看護事業 料金表≫
■医療保険の訪問看護をご利用の方の利用料金
第１ 基本料金
１、訪問看護基本療養費（Ⅰ）
（１）看護師等：週3日目まで5,550円/日、週4日目以降6,550円/日
（２）准看護師：週3日目まで5,050円/日、週4日目以降6,050円/日
（３）理学療法士等：5,550円
２、訪問看護基本療養費（Ⅱ）※１
（１）看護師等：同一日に2人→週3日目まで5,550円/日、週4日目以降6,550円/日
同一日に3人以上→週3日目まで2,780円/日、週4日目以降3,280円/日
（２）准看護師：同一日に2人→週3日目まで5,050円/日、週4日目以降6,050円/日
同一日に3人以上→週3日目まで2,530円/日、週4日目以降3,030円/日
（３）理学療法士等：同一日に2人→5,550円
同一日に3人以上→2,780円/日
３、訪問看護基本療養費（Ⅲ）※２
8,500円/回（入院中は1回又は2回）
４、訪問看護管理療養費
（１）月の初日：機能強化型Ⅰ⁼13,230円、機能強化型Ⅱ⁼10,030円、機能強化型Ⅲ⁼8,700円
Ⅰ～Ⅲ以外の場合⁼7,670円
（２）2日目以降：訪問看護管理療養費Ⅰ⁼3,000円/日
訪問看護管理療養費Ⅱ⁼2,500円/日
※１ 特別養護・経費・有料老人ホーム、マンションなど集合住宅等に入居または入所している複数の利
用者及び短期入所生活介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護などのサービス
を受けている複数の利用者
※２ 入院中の利用者が在宅療養に備えて一時的に外泊をしている場合
第２ 加算
１、24時間対応体制加算
（１）24時間対応体制加算Ⅰ：6,800円/月
（２）24時間対応体制加算Ⅱ：6,520円/月
２、特別管理加算
（１）重症度の高い方：5,000円/月
（２）上記以外の方：2,500円/月
３、乳幼児加算：1,500円/日（6歳未満の方の場合）
４、夜間・早朝訪問看護加算：2,100円/日（午前6時～午前8時、午後6時～午後10時）
５、深夜訪問看護加算：4,200円/日（午後10時～午前6時）
６、難病等複数回訪問加算
（１）1日に2回訪問した場合
ア、同一建物内1人：4,500円
イ、同一建物内2人：4,500円
ウ、同一建物内3人以上：4,000円
（２）1日に3回以上訪問した場合
ア、同一建物内1人：8,000円
イ、同一建物内2人：8,000円
ウ、同一建物内3人以上：7,200円
７、長時間訪問看護加算：5,200円（1日90分を超える訪問の場合）
（１）週1回限定：特別管理加算対象者と特別訪問看護指示書による利用者
（２）週3回を限度：別に厚生労働大臣が定める者
８、緊急訪問看護加算
（１）月14日目まで2,650円/日
（２）月15日目以降2,000円/日
９、複数名訪問看護加算
（１）週1回を限度（看護師と理学療法士）
ア、同一建物内1人：4,500円
イ、同一建物内2人：4,500円
ウ、同一建物内3人以上：4,000円
（２）週1回を限度（准看護師）
ア、同一建物内1人：3,000円
イ、同一建物内2人：3,000円
ウ、同一建物内3人以上：2,700円
（３）週3回を限度（看護補助者）
ア、同一建物内1人：3,000円
イ、同一建物内2人：3,000円
ウ、同一建物内3人以上：2,700円
（４）1日に1回（看護補助者）
ア、同一建物内1人：3,000円
イ、同一建物内2人：3,000円
ウ、同一建物内3人以上：2,700円
（５）1日に2回（看護補助者）
ア、同一建物内1人：6,000円
イ、同一建物内2人：6,000円
ウ、同一建物内3人以上：5,400円
（６）1日に3回以上（看護補助者）
ア、同一建物内1人：10,000円
イ、同一建物内2人：10,000円
ウ、同一建物内3人以上：9,000円
10、退院時共同指導加算：8,000円
入院・入院中の利用者又は家族に指導した場合、初回訪問時に加算
11、特別管理指導加算：2,000円
特別管理加算対象者に対して退院時共同指導加算に上乗せする
12、退院支援指導加算
（１）退院日に指導を行った場合、初回計画訪問時に加算：6,000円
（２）長時間にわたる療養上必要な指導の場合：8,400円
13、在宅患者緊急時等カンファレンス加算：2,000円/回（月2回を限度）
※急変時に関係医療機関が在宅でカンファレンス、指導した場合
14、ターミナルケア療養費Ⅰ：25,000円
在宅又は特別養護老人ホーム等で死亡日及び死亡前14日以内に2回以上訪問看護を実施
15、ターミナルケア療養費Ⅱ：10,000円
特別養護老人ホーム等で看取り看護加算等を算定している利用者
16、遠隔死亡診断補助加算：1,500円/回（ICTを活用した遠隔死亡診断）
17、看護・介護職員連携強化加算：2,500円/回
喀痰吸引等特定行為業務を実施する介護職員等へ支援を行った場合
18、専門管理加算：2,500円/回（専門性の高い看護師による訪問看護）
19、訪問看護情報提供療養費Ⅰ：1,500円/回
市町村、都道府県、特定相談支援事業者、障害児相談支援所業者へ必要な情報を提供した場合
20、訪問看護情報提供療養費Ⅱ：1,500円/回
保育所等、幼稚園、小中学校、特別支援学校等へ必要な情報を提供した場合
21、訪問看護情報提供療養費Ⅲ：1,500円/回
保険医療機関、介護老人保健施設、介護医療院へ必要な情報を提供した場合
22、訪問看護ベースアップ評価料Ⅰ：780円/月（訪問看護管理療養費を算定している利用者）
23、訪問看護ベースアップ評価料Ⅱ：10円～500円（区分1～区分18）/月
ベースアップ評価料Ⅰを算定しているスコア値によって区分変更（18区分）
第３ その他
１、交通費：サービス提供地域以外の場合、通常の実施地域を超えた地点から、1キロメートルにつき
30円を頂きます。ただし、上限を800円とする。
２、駐車場料金：道交法に則り、駐車場の確保が必要な場合実費
３、キャンセル料：1,500円（前日午後5時までに連絡がない場合）
但し、本人又は家族の急病等による受診や入院受診時間の延長の場合はキャンセ
ル料を請求いたしません。
４、営業日以外の訪問：2000円/回
５、死亡時の看護の場合：死亡後のご遺体のお世話等
（6時～22時まで）1回12,000円
（22時～6時まで）1回16,500円
６、エンゼルセット：実費
７、コピー代：10円（1枚につき）
第４ 違約金1,500円
事業所の都合により、前日午後5時までに中止、あるいは日時変更の了解を利用者から得ないでサービス
を行わなかった場合にお支払いします。
≪保険適応外 訪問看護事業のご案内≫
第１ 当訪問看護ステーションが提供するサービスについての相談窓口
電話 043-301-5886
担当者氏名 野老 道代
第２ 事業所概要
１、提供できるサービスの種類およびサービス提供地域、指定番号等
（１）事業所名 ：訪問看護ステーションれんげの花
（２）所在地 ：千葉県千葉市若葉区みつわ台4-16-2斎木事務所1階102号
（３）電話番号 ：043-301-5886
（４）開設年月日 ：令和5年6月1日
（５）指定番号 ：介護保険訪問看護（令和5年6月1日指定千葉県1260191676号）
: 介護保険介護予防訪問看護（令和5年6月1日指定千葉県1260191676号）
：医療保険訪問看護（令和5年6月1日指定千葉県0191676号）
（６）提供地域 ：千葉市若葉区、稲毛区、中央区、美浜区、花見川区
: 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（７）ほかの業務 ：保険適応訪問看護
（８）生活保護法指定：受けています
２、事業所の職員体制
管理者：1名（兼務）、看護師：2.5名以上
３、サービス提供時間（※時間外も相談に応じます）
平日 ：事業所は午前8時30分～午後5時30分
休業日：土曜日・日曜日・祝祭日、12月30日～1月3日
※営業時間外については携帯電話による24時間連絡体制で対応しています。
第３ 当法人の概要
名称・住所：株式会社E-TEC
: 千葉県四街道市鹿放ケ丘199-1
法人種別 : 株式会社に基づく法人
代表者 ：代表取締役 野老美輝
事業本部 ：千葉県四街道市鹿放ケ丘199-1
：電話（043-312-4107）、FAX（043-312-4108）
事業内容 ：住宅設備全般、オール電化設備（エコキュート、IH、太陽光発電、蓄電池、V2H）
：ガス機器（ガス給湯器、ガスコンロ）、空調設備（家庭用エアコン、業務用エアコン）
：リフォーム（ユニットバス、キッチン、洗面化粧台、トイレなど）
法人理念 ：1．私たちは、豊富な知識と経験をもって、あらゆる問題の解決や対応後の問い合わせなど
総合的な支援をさせて頂きます。
2．私たちは、生活に直結する部分に携わることから、目に見えない部分を大切にし、確か
な知識と技術力で対応させて頂きます。
第４ サービス内容
１、このサービスの提供にあたっては、あなたの要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、予防になるよ
う適切にサービスを提供します。
２、サービスの提供は、懇切丁寧に行い、分かりやすいように説明します。
もし分からないことがあったら、いつでも担当職員にご遠慮なく質問してください。
３、提供するサービスは、担当医の指示書に沿って作成した訪問看護計画書に基づきます。
４、訪問看護の提供開始に際しては、必要に応じて主治医との連携を図ります。
５、具体的な内容
病状、障がいの観察/清拭、洗髪等による清潔保持/食事及び排泄等日常生活の世話/褥瘡の予防、処
置/リハビリテーション/ターミナルケア/認知症をお持ちの方の看護/療養生活や介護方法の指導/
カテーテル等の管理/その他医師の指示による医療処置
６、サービスの種類
（１）長時間の訪問看護サービス
所定の訪問看護を超えた場合（介護保険の限度額超えは除きます。）や定期的なものでな
く、長時間看護師が自宅で滞在して看護を行う場合
（２）緊急対応的訪問看護サービス
介護保険で緊急時訪問看護加算を契約していない利用者で、緊急訪問した場合
（３）通常の訪問看護サービス以外
介護保険や医療保険対象外の訪問で、保険を使わない場合、使えない場合や入院中の外泊時
の訪問
（４）死亡時の看護
亡くなられた際のご遺体のお世話等
第５ 利用料金
１、利用料金
利用料金は、提供するサービス内容（第４—６にある記載の種類）によります。
※以下の時間帯は、基本料金に対し、割増料金となります。
早朝：午前6時～午前8時・・・25％増
夜間：午後6時～午後10時・・・25％増
深夜：午後10時～午前6時・・・50％増
２、その他の利用料金
（１）交通費
（２）キャンセル料
ご利用者の都合による急なキャンセルの場合は、下記の定義に基づき、キャンセル料をいた
だきます。キャンセルが必要となった場合は、至急ご連絡下さい。
（連絡先0043-301-5886）
ご利用予定の前日午後5時までにご連絡いただいた場合：無料
ご利用予定の前日午後5時までにご連絡が無かった場合：金額は料金表です
（３）ご利用者のお住まいでサービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用
（４）ご利用者のお求めに応じて資料等をコピーした場合の実費
（５）（１）～（４）以外で予めご利用者と確認をした費用
３、違約金
ご利用者の了解なしに、事業者の都合によってサービスの中止、あるいは日時の変更を行い、所定
のサービスが提供されなかった場合には、違約金をお支払いします。
４、料金のお支払い方法
毎月20日までに前月分のサービス利用料及びサービス利用にかかる実費負担額等の合計金額を請求
し、26日までに口座自動引き落としにてお支払いいただきます。口座自動引き落としにてお支払い
いただきました金額分の領収証を発行します。
第６ サービス利用のために
天災時には、予定されている日時に看護職員がうかがえない場合が生じますので変更をお願いすることが
あります。予めご了承ください。その場合には当ステーションから必ずご連絡します。また、当事業所は
実習協力機関となっていますので、学生等の同行実習をお願いすることもあります。
第７ 緊急時の対応方法
サービス提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族等へ連
絡をいたします。
第８ サービス内容に関する苦情
■相談・苦情の担当窓口
１、訪問看護ステーションれんげの花
所在地：千葉県千葉市若葉区みつわ台4-16-2斎木事務所1階102号
電話番号：043-301-5886
FAX番号：043-301-6929
担当：管理者
２、株式会社E-TEC
所在地：千葉県千葉市四街道市鹿放ケ丘199-1
電話番号：043-312-4107
FAX番号：043-312-4108
担当：代表取締役
３、保健福祉局高齢障害部介護保険事業課
所在地：千葉県千葉市中央区千葉港1—1千葉市役所新庁舎高層棟9階
電話番号：043-245-5062
FAX番号：043-245-5621
■自治体の窓口
１、中央保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-221-2198
２、花見川保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-275-6401
３、稲毛保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-284-6242
４、若葉保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-233-8264
５、緑保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-292-9491
６、美浜健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-270-4073
■千葉県国民健康保険団体連合会
介護保険課苦情処理係
電話番号：043-254-7428
第９ 損害賠償保険への加入
本事業所は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名：AIG損害保険株式会社
保険名：介護・福祉サービス事業者向け総合賠償責任保険
第10 虐待の防止について
利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、『虐待防止規程』に基づき必要な措置を講じています。
１、虐待防止に関する責任者を選定しています。
２、成年後見制度の利用を支援します。
３、苦情解決体制を整備しています。
４、従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施し、担当者を置きます。
５、事業所は利用者の権利擁護、虐待の発生、再発を防止するため対策を検討する委員会の開催をする
とともに職員への周知徹底を図ります。
６、虐待防止のための指針を整備します。
第11 感染症対策の強化及び対応
事業所は感染症の事態に備え、必要な備品を備えるとともに常に関係機関と連携を密にし、とるべき措置
について対応します。市町村の感染症対策に沿った業務継続の取り組みを行います。
第12 事業継続に向けた取り組み
事業所は感染症や災害が発生した場合であっても必要な介護サービスが継続的に提供できるように体制を
構築する観点から、業務継続に向けた計画書の策定、研修の実施、訓練の実施を行うこととします。
≪訪問看護ステーションれんげの花 保険適応外訪問看護事業 料金表≫
■訪問看護ステーションれんげの花の料金は、全ての課税項目について税込表示です。
第１ サービス利用料
１、サービスの種類・内容
（１）介護保険・医療保険対象外の訪問で、保険を使わない（使えない）場合
（２）所定の訪問看護を超えた場合
（３）定期的なものでなく、長時間看護師が自宅で滞在して看護を行う場合
（４）時間帯と利用料
ア、営業時間内（8:30～17:30）＝10,000円/ｈ
イ、夜間早朝時間帯（17:30～22:00、6:00～8:30）＝12,500円/ｈ
ウ、深夜帯（22:00～6:00）＝15,000円/ｈ
２、介護保険限度額を超えた訪問の場合 介護保険相当金額
３、死亡時の看護の場合 ：6時～22時まで 12,000円/回
死亡後のご遺体のお世話等：22時～6時まで 16,500円/回
第２ その他の料金
１、交通費：サービス提供地域以外の場合、通常の実施地域を超えた地点から、1キロメートルにつき
30円を頂きます。ただし、上限を800円とする。
２、駐車場料金：道交法に則り、駐車場の確保が必要な場合実費
３、キャンセル料：1,500円（前日午後5時までに連絡がない場合）
但し、本人又は家族の急病等による受診や入院受診時間の延長の場合はキャンセ
ル料を請求いたしません。
４、エンゼルセット：実費
５、コピー代：10円（1枚につき）
第３ 違約金1,500円
事業所の都合により、前日午後5時までに中止、あるいは日時変更の了解を利用者から得ないでサービス
を行わなかった場合にお支払いします。
■改定日と変更内容
・令和5年10月1日一部改訂：営業日以外の内容変更
・令和6年6月1日一部改訂 :虐待防止内容に項目追加
感染対策と事業継続について項目追加
「介護給付・介護予防給付・医療保険」の報酬改定による料金変更
・令和6年6月17日一部改訂：住所変更
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
≪介護給付．介護予防給付．医療保険 訪問看護事業のご案内≫
【定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業との連携】
第１ 当訪問看護ステーションが提供するサービスについての相談窓口
電話 043-301-5886
担当者氏名 野老 道代
第２ 事業所概要
１、提供できるサービスの種類およびサービス提供地域、指定番号等
（１）事業所名 ：訪問看護ステーションれんげの花
（２）所在地 ：千葉県千葉市若葉区みつわ台4-16-2斎木事務所1階102号
（３）電話番号 ：043-301-5886
（４）開設年月日 ：令和5年6月1日
（５）指定番号 ：介護保険訪問看護（令和5年6月1日指定千葉県1260191676号）
: 介護保険介護予防訪問看護（令和5年6月1日指定千葉県1260191676号）
：医療保険訪問看護（令和5年6月1日指定千葉県0191676号）
（６）提供地域 ：千葉市若葉区、稲毛区、中央区、美浜区、花見川区
: 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（７）ほかの業務 ：保険適応外訪問看護
（８）生活保護法指定：受けています
２、事業所の職員体制
管理者：1名（兼務）、看護師：2.5名以上
３、サービス提供時間（※時間外も相談に応じます）
平日 ：事業所は午前8時30分～午後5時30分
休業日：土曜日・日曜日・祝祭日、12月30日～1月3日
※営業時間外については携帯電話による24時間連絡体制で対応しています。
第３ 当法人の概要
名称・住所：株式会社E-TEC
: 千葉県四街道市鹿放ケ丘199-1
法人種別 : 株式会社に基づく法人
代表者 ：代表取締役 野老美輝
事業本部 ：千葉県四街道市鹿放ケ丘199-1
：電話（043-312-4107）、FAX（043-312-4108）
事業内容 ：住宅設備全般、オール電化設備（エコキュート、IH、太陽光発電、蓄電池、V2H）
：ガス機器（ガス給湯器、ガスコンロ）、空調設備（家庭用エアコン、業務用エアコン）
：リフォーム（ユニットバス、キッチン、洗面化粧台、トイレなど）
法人理念 ：1．私たちは、豊富な知識と経験をもって、あらゆる問題の解決や対応後の問い合わせなど
総合的な支援をさせて頂きます。
2．私たちは、生活に直結する部分に携わることから、目に見えない部分を大切にし、確か
な知識と技術力で対応させて頂きます。
第４ サービス内容
１、このサービスの提供にあたっては、あなたの要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、予防になるよ
う適切にサービスを提供します。
２、サービスの提供は、懇切丁寧に行い、分かりやすいように説明します。
もし分からないことがあったら、いつでも担当職員にご遠慮なく質問してください。
３、提供するサービスは、介護保険適用の場合には、居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って作成し
た訪問看護計画書に基づきます。
４、提供した訪問看護に関しては、利用者の健康手帳等の医療の記録に必要な事項を記載します。
５、訪問看護の提供開始に際しては、主治医の文書による指示に従います。
６、当事業所は主治医に対し、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出します。
７、6の訪問看護計画書は、予め利用者の同意を得て交付します。
８、具体的な内容
病状、障がいの観察/清拭、洗髪等による清潔保持/食事及び排泄等日常生活の世話/褥瘡の予防、処
置/リハビリテーション/ターミナルケア/認知症をお持ちの方の看護/療養生活や介護方法の指導/
カテーテル等の管理/その他医師の指示による医療処置
９、その他のサービス/看護、療養相談
利用者の方及びご家族の立場に立って介護のご相談をお受けします。
１０、訪問看護ステーションからのリハビリテーション（理学療法士等の訪問）は、看護業務の一環とし
て看護職員の代わりに訪問するものです。
第５ 利用料金
１、介護保険適用の場合
■給付対象サービス（金額は料金表をご覧ください）
原則として利用したサービスに係る利用料金から介護給付費を除いた金額を自己負担としてお支
払いいただきます。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となり
ます。
介護保険の適用の場合でも、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなる場合がありま
す。その場合は一旦介護保険適用外の場合の料金をいただき、サービス提供証明書を発行しま
す。サービス提供証明書を、後日各区介護保険室の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受け
ることができます。
■交通費
第２、１‐（６）で示す「サービスを提供する地域」以外にお住まいの方は、当事業所の看護師
が訪問するための交通費をいただきます。
（毎月のサービス利用料とともに請求させていただきます）
２、医療保険適用の場合
■給付対象サービス（金額は料金表をご覧ください）
年齢等により、負担割合が変わります。
自己負担割合は下記を参照ください。（※現役並み所得者は3割）
後期高齢者(75歳以上)：一般所得等1割、一定以上所得のある方2割
前期高齢者(70~74歳)：2割※2014年4月1日までに満70歳になった者は1割
70歳未満 :3割※6歳(義務教育就学前)未満は2割
■交通費
料金表に基づき、ご請求いたします。
３、キャンセル料
ご利用者の都合による急なキャンセルの場合は、キャンセル料をいただきます。
キャンセルが必要となった場合は、至急ご連絡下さい。（連絡先0043-301-5886）
ご利用予定の前日午後5時までにご連絡いただいた場合：無料
ご利用予定の前日午後5時までにご連絡が無かった場合：金額は料金表です
４、違約金
ご利用者の了解なしに、事業者の都合によってサービスの中止あるいは日時の変更を行い、所定の
サービスが提供されなかった場合には、違約金をお支払いします。
５、料金のお支払い方法
毎月20日までに前月分のサービス利用料及びサービス利用にかかる実費負担額等の合計金額を請求
し、26日までに口座自動引き落としにてお支払いいただきます。口座自動引き落としにてお支払い
いただきました金額分の領収証を発行します。
第６ サービス利用のために
天災時には、予定されている日時に看護職員がうかがえない場合が生じますので変更をお願いすることが
あります。予めご了承ください。その場合には当ステーションから必ずご連絡します。また、当事業所は
実習協力機関となっていますので、学生等の同行実習をお願いすることもあります。
第７ 緊急時の対応方法
サービス提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族等へ連
絡をいたします。
第８ サービス内容に関する苦情
■相談・苦情の担当窓口
１、訪問看護ステーションれんげの花
所在地：千葉県千葉市若葉区みつわ台4-16-2斎木事務所1階102号
電話番号：043-301-5886
FAX番号：043-301-6929
担当：管理者
２、株式会社E-TEC
所在地：千葉県千葉市四街道市鹿放ケ丘199-1
電話番号：043-312-4107
FAX番号：043-312-4108
担当：代表取締役
３、保健福祉局高齢障害部介護保険事業課
所在地：千葉県千葉市中央区千葉港1—1千葉市役所新庁舎高層棟9階
電話番号：043-245-5062
FAX番号：043-245-5621
■自治体の窓口
１、中央保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-221-2198
２、花見川保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-275-6401
３、稲毛保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-284-6242
４、若葉保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-233-8264
５、緑保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-292-9491
６、美浜健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-270-4073
■千葉県国民健康保険団体連合会
介護保険課苦情処理係
電話番号：043-254-7428
第９ 損害賠償保険への加入
本事業所は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名：AIG損害保険株式会社
保険名：介護・福祉サービス事業者向け総合賠償責任保険
第10 虐待の防止について
利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、『虐待防止規程』に基づき必要な措置を講じています。
１、虐待防止に関する責任者を選定しています。
２、成年後見制度の利用を支援します。
３、苦情解決体制を整備しています。
４、従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施し、担当者を置きます。
５、事業所は利用者の権利擁護、虐待の発生、再発を防止するため対策を検討する委員会の開催をする
とともに職員への周知徹底を図ります。
６、虐待防止のための指針を整備します。
第11 感染症対策の強化及び対応
事業所は感染症の事態に備え、必要な備品を備えるとともに常に関係機関と連携を密にし、とるべき措置
について対応します。市町村の感染症対策に沿った業務継続の取り組みを行います。
第12 事業継続に向けた取り組み
事業所は感染症や災害が発生した場合であっても必要な介護サービスが継続的に提供できるように体制を
構築する観点から、業務継続に向けた計画書の策定、研修の実施、訓練の実施を行うこととします。
【訪問看護ステーションれんげの花 定期巡回・随時対応型訪問介護看護との連携】
≪介護保険訪問看護事業 料金表≫
■介護保険の訪問看護をご利用の方の利用料金
＊地域区分「3級地（11.05円）」で計算しています。
地域区分は、介護従事者の給与等の地域差に配慮するために設定されたものです。８つに区分され、事業所
所在地が該当する区分によって報酬単価の上乗せ割合が定められています。
第１ 介護保険給付対象サービス（10割の料金で表示しております）
※利用者負担は所得に応じて下記利用料の1割、2割、3割負担の場合があります。
１、訪問看護費【定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携】
（１）看護師：要介護1～4＝32,719円/月（2,961単位）
：要介護5 ＝41,559円/月（3,761単位）
（２）准看護師の訪問がある場合：要介護1～4＝32,067円（2,902単位）
：要介護5 ＝40,907円（3,702単位）
※上記は包括費用となりますので、利用者の体調不良や状態の変化等によりケア計画に定めた期日より
も利用が少なかった場合の割引や、利用が多かった場合の増額はありません。
２、月の途中から登録した場合又は月途中から登録を終了した場合
登録した期日に応じて日割りにて計算した料金を支払います。なお、登録日及び登録終了日の定義
は以下となります。
（１）登録日 ：利用契約を締結した日ではなく、訪問看護サービスを実際に利用開始した日
（２）登録終了日：利用契約を終了した日
３、月の途中に短期入所生活介護又は短期入所療養介護を利用している場合
短期入所系サービスの利用日数に応じた日割り計算を行います。当該月の日数から当該月の短期入
所系サービスの利用日数（退所日は除く）を減じて得た日数に、訪問看護費の日割り単位を乗じて
得た単位数を、当該月の所定単位数とする。
４、月の途中で要介護5から他の要介護度に変更、他の要介護度から要介護5に変更となった場合
月の途中で末期の悪性腫瘍又は別に厚生労働大臣が定める疾病の状態となった場合
日割りにて計算した料金を支払います。
第２ 加算
１、緊急時訪問看護加算：6,630円/月（600単位）
２、特別管理加算Ⅰ：5,525円/月（500単位）
特別管理加算Ⅱ：2,762円/月（250単位）
３、ターミナルケア加算：27,625円/回（2,500単位）
４、初回加算：3,315円/月（300単位）
５、退院時共同指導加算：6,630円/回（600単位）
６、看護・介護職員連携強化加算：2,762円/月（250単位）
※特別管理加算の対象となる状態は次の通りです。
①特別管理加算Ⅰ
在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ
若しくは留置カテーテルを使用している状態
②特別管理加算Ⅱ
在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指
導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管
理、在宅自己疼痛管理指導管理、又は、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
真皮を超える褥瘡の状態
点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態
【ご請求額の計算方法】
利用されたサービスの合計単位数（加算を含まない）・・・①
利用された各種加算の合計単位数 ・・・②
≪ご請求額＝（（①＋②）×11.05円（地域区分「3級地」））の1割～3割≫
※地域区分は、介護従事者の給与等の地域差に配慮するために設定されたものです。８つに区分され、
事業所所在地が該当する区分によって報酬単価の上乗せ割合が定められています。
第３ 介護保険給付の対象とならない利用料金
１、交通費：サービス提供地域以外の場合、通常の実施地域を超えた地点から、1キロメートルにつき
30円を頂きます。ただし、上限を800円とする。
２、駐車場料金：道交法に則り、駐車場の確保が必要な場合実費
３、キャンセル料：1,500円（前日午後5時までに連絡がない場合）
但し、本人又は家族の急病等による受診や入院受診時間の延長の場合はキャンセ
ル料を請求いたしません。
４、死亡時の看護の場合：死亡後のご遺体のお世話等
（6時～22時まで）1回12,000円
（22時～6時まで）1回16,500円
５、エンゼルセット：実費
６、コピー代：10円（1枚につき）
第４ 違約金1,500円
事業所の都合により、前日午後5時までに中止、あるいは日時変更の了解を利用者から得ないでサービス
を行わなかった場合にお支払いします。
【訪問看護ステーションれんげの花 定期巡回・随時対応型訪問介護看護との連携】
≪医療保険訪問看護事業 料金表≫
■医療保険の訪問看護をご利用の方の利用料金
第１ 基本料金
１、訪問看護基本療養費（Ⅰ）
（１）看護師等：週3日目まで5,550円/日、週4日目以降6,550円/日
（２）准看護師：週3日目まで5,050円/日、週4日目以降6,050円/日
（３）理学療法士等：5,550円
２、訪問看護基本療養費（Ⅱ）※１
（１）看護師等：同一日に2人→週3日目まで5,550円/日、週4日目以降6,550円/日
同一日に3人以上→週3日目まで2,780円/日、週4日目以降3,280円/日
（２）准看護師：同一日に2人→週3日目まで5,050円/日、週4日目以降6,050円/日
同一日に3人以上→週3日目まで2,530円/日、週4日目以降3,030円/日
（３）理学療法士等：同一日に2人→5,550円
同一日に3人以上→2,780円/日
３、訪問看護基本療養費（Ⅲ）※２
8,500円/回（入院中は1回又は2回）
４、訪問看護管理療養費
（１）月の初日：機能強化型Ⅰ⁼13,230円、機能強化型Ⅱ⁼10,030円、機能強化型Ⅲ⁼8,700円
Ⅰ～Ⅲ以外の場合⁼7,670円
（２）2日目以降：訪問看護管理療養費Ⅰ⁼3,000円/日
訪問看護管理療養費Ⅱ⁼2,500円/日
※１ 特別養護・経費・有料老人ホーム、マンションなど集合住宅等に入居または入所している複数の利
用者及び短期入所生活介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護などのサービス
を受けている複数の利用者
※２ 入院中の利用者が在宅療養に備えて一時的に外泊をしている場合
第２ 加算
１、24時間対応体制加算
（１）24時間対応体制加算Ⅰ：6,800円/月
（２）24時間対応体制加算Ⅱ：6,520円/月
２、特別管理加算
（１）重症度の高い方：5,000円/月
（２）上記以外の方：2,500円/月
３、夜間・早朝訪問看護加算：2,100円/日（午前6時～午前8時、午後6時～午後10時）
４、深夜訪問看護加算：4,200円/日（午後10時～午前6時）
５、難病等複数回訪問加算
（１）1日に2回訪問した場合
ア、同一建物内1人：4,500円
イ、同一建物内2人：4,500円
ウ、同一建物内3人以上：4,000円
（２）1日に3回以上訪問した場合
ア、同一建物内1人：8,000円
イ、同一建物内2人：8,000円
ウ、同一建物内3人以上：7,200円
６、長時間訪問看護加算：5,200円（1日90分を超える訪問の場合）
（１）週1回限定：特別管理加算対象者と特別訪問看護指示書による利用者
（２）週3回を限度：別に厚生労働大臣が定める者
７、緊急訪問看護加算
（１）月14日目まで2,650円/日
（２）月15日目以降2,000円/日
８、複数名訪問看護加算
（１）週1回を限度（看護師と理学療法士）
ア、同一建物内1人：4,500円
イ、同一建物内2人：4,500円
ウ、同一建物内3人以上：4,000円
（２）週1回を限度（准看護師）
ア、同一建物内1人：3,000円
イ、同一建物内2人：3,000円
ウ、同一建物内3人以上：2,700円
（３）週3回を限度（看護補助者）
ア、同一建物内1人：3,000円
イ、同一建物内2人：3,000円
ウ、同一建物内3人以上：2,700円
（４）1日に1回（看護補助者）
ア、同一建物内1人：3,000円
イ、同一建物内2人：3,000円
ウ、同一建物内3人以上：2,700円
（５）1日に2回（看護補助者）
ア、同一建物内1人：6,000円
イ、同一建物内2人：6,000円
ウ、同一建物内3人以上：5,400円
（６）1日に3回以上（看護補助者）
ア、同一建物内1人：10,000円
イ、同一建物内2人：10,000円
ウ、同一建物内3人以上：9,000円
９、退院時共同指導加算：8,000円
入院・入院中の利用者又は家族に指導した場合、初回訪問時に加算
10、特別管理指導加算：2,000円
特別管理加算対象者に対して退院時共同指導加算に上乗せする
11、退院支援指導加算
（１）退院日に指導を行った場合、初回計画訪問時に加算：6,000円
（２）長時間にわたる療養上必要な指導の場合：8,400円
12、在宅患者緊急時等カンファレンス加算：2,000円/回（月2回を限度）
※急変時に関係医療機関が在宅でカンファレンス、指導した場合
13、ターミナルケア療養費Ⅰ：25,000円
在宅又は特別養護老人ホーム等で死亡日及び死亡前14日以内に2回以上訪問看護を実施
14、ターミナルケア療養費Ⅱ：10,000円
特別養護老人ホーム等で看取り看護加算等を算定している利用者
15、遠隔死亡診断補助加算：1,500円/回（ICTを活用した遠隔死亡診断）
16、看護・介護職員連携強化加算：2,500円/回
喀痰吸引等特定行為業務を実施する介護職員等へ支援を行った場合
17、専門管理加算：2,500円/回（専門性の高い看護師による訪問看護）
18、訪問看護情報提供療養費Ⅰ：1,500円/回
市町村、都道府県、特定相談支援事業者、障害児相談支援所業者へ必要な情報を提供した場合
19、訪問看護情報提供療養費Ⅱ：1,500円/回
保育所等、幼稚園、小中学校、特別支援学校等へ必要な情報を提供した場合
20、訪問看護情報提供療養費Ⅲ：1,500円/回
保険医療機関、介護老人保健施設、介護医療院へ必要な情報を提供した場合
21、訪問看護ベースアップ評価料Ⅰ：780円/月（訪問看護管理療養費を算定している利用者）
22、訪問看護ベースアップ評価料Ⅱ：10円～500円（区分1～区分18）/月
ベースアップ評価料Ⅰを算定しているスコア値によって区分変更（18区分）
第３ その他
１、交通費：サービス提供地域以外の場合、通常の実施地域を超えた地点から、1キロメートルにつき
30円を頂きます。ただし、上限を800円とする。
２、駐車場料金：道交法に則り、駐車場の確保が必要な場合実費
３、キャンセル料：1,500円（前日午後5時までに連絡がない場合）
但し、本人又は家族の急病等による受診や入院受診時間の延長の場合はキャンセ
ル料を請求いたしません。
４、営業日以外の訪問：2000円/回
５、死亡時の看護の場合：死亡後のご遺体のお世話等
（6時～22時まで）1回12,000円
（22時～6時まで）1回16,500円
６、エンゼルセット：実費
７、コピー代：10円（1枚につき）
第４ 違約金1,500円
事業所の都合により、前日午後5時までに中止、あるいは日時変更の了解を利用者から得ないでサービス
を行わなかった場合にお支払いします。
■改定日と変更内容
・令和6年6月1日一部改訂 :虐待防止内容に項目追加
感染対策と事業継続について項目追加
「介護給付・介護予防給付・医療保険」の報酬改定による料金変更
・令和6年6月17日一部改訂：住所変更
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≪居宅介護支援事業のご案内≫
第１ 当訪問看護ステーションが提供するサービスについての相談窓口
電話 080-4740-0203
担当者氏名 冨田 博子
第２ 事業所概要
１、提供できるサービスの種類およびサービス提供地域、指定番号等
（１）事業所名 ：訪問看護ステーションれんげの花
（２）所在地 ：千葉県千葉市若葉区みつわ台4-16-2斎木事務所1階102号
（３）電話番号 ：080-4740-0203
（４）開設年月日 ：令和6年2月1日
（５）指定番号 ：居宅介護支援（令和6年2月1日指定千葉市1270404286号）
：上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください
（６）提供地域 ：千葉市
（７）生活保護法指定：受けています
２、本事業所の職員体制
管理者：1名（兼務）、介護支援専門員：1名（兼務1名）、事務員0名
３、営業時間
平日 ：事業所は午前8時30分～午後5時30分
休業日：土曜日・日曜日・祝祭日、12月30日～1月3日
※事務所は休業ですが、事情によっては対応します。
第３ 当法人の概要
名称・住所：株式会社E-TEC
: 千葉県四街道市鹿放ケ丘199-1
法人種別 : 株式会社に基づく法人
代表者 ：代表取締役 野老美輝
事業本部 ：千葉県四街道市鹿放ケ丘199-1
：電話（043-312-4107）、FAX（043-312-4108）
事業内容 ：住宅設備全般、オール電化設備（エコキュート、IH、太陽光発電、蓄電池、V2H）
：ガス機器（ガス給湯器、ガスコンロ）、空調設備（家庭用エアコン、業務用エアコン）
：リフォーム（ユニットバス、キッチン、洗面化粧台、トイレなど）
法人理念 ：1．私たちは、豊富な知識と経験をもって、あらゆる問題の解決や対応後の問い合わせなど
総合的な支援をさせて頂きます。
2．私たちは、生活に直結する部分に携わることから、目に見えない部分を大切にし、確か
な知識と技術力で対応させて頂きます。
第４ サービス内容
１、居宅介護支援事業
２、介護予防支援事業
３、その他、認定調査委託事業
第５ 居宅介護支援の利用にあたって
１、居宅介護支援利用の流れ
（１）お申込み
（２）重要事項説明
（３）当事業所との契約
（４）訪問面接
（５）ケアプラン作成
（６）ケアプランご利用者への説明と同意の確認
（７）介護サービス利用票発行
（８）介護サービス提供開始
２、居宅介護支援の実施概要
課題分析及びモニタリングの実施方法
厚生労働大臣」が定める課題分析標準項目に準じた「居宅サービス計画ガイドライン」を使用し
て課題分析を行います。その後、少なくとも月1回はご利用者の居宅を訪問し、ご利用者と面接の上
サービス利用状況、目標に向けた進行状況、生活上の変化などが安定しているなど、一定の要件を
満たした上で、ご利用者の同意およびサービス担当会議で主治医、担当者その他の関係者の合意が
図られた場合、テレビ電話装置等を活用したモニタリングを行うことができます。その際は、テレ
ビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業所と連携
により情報を収集します。なお、少なくとも2か月に1回は利用者の居宅を訪問します。
３、サービス利用のために
（１）介護支援専門員（ケアマネジャー）の変更：有
担当の介護支援専門員の変更を希望する際は対応可能です。
（２）介護支援専門員（ケアマネジャー）への研修の実施：有
現人研修等、資質向上のための必要な研修に計画的に参加します。
（３）解約料：原則的にはいただきません。
第６ 利用料金
１、利用料
居宅介護支援の実施に際しての利用料金は「料金表」の通りです。ただし、厚生労働省が定める
介護報酬については原則としてご利用者負担はありません。
保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなった場合、1か月につき料金表記載の金額をい
ただき、当法人からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日各区介
護保険室の窓口に提出しますと、金額払い戻しを受けられます。
２、サービス利用にかかる実費負担額
サービス利用にかかる下記の費用は介護保険給付の対象ではありませんので、実費を頂きます。
（１）交通費
サービスを提供する地域以外にお住まいの方は、介護支援専門員（ケアマネジャー）が訪問
するための実費交通費をいただきます。
（２）ご利用者のお求めに応じて資料等をコピーした場合の実費
（３）（１）～（２）以外で予めご利用者と確認をした費用
３、料金のお支払い方法
前項２に記載のある料金は、基本的には現金でいただきます。また、お支払いいただきました金
額分の領収書を発行します。
第７ 利用者からの相談または苦情に対応する窓口
■相談・苦情の担当窓口
１、訪問看護ステーションれんげの花
所在地：千葉県千葉市若葉区みつわ台4-16-2斎木事務所1階102号
電話番号：043-301-5886
FAX番号：043-301-6929
担当：管理者
２、株式会社E-TEC
所在地：千葉県千葉市四街道市鹿放ケ丘199-1
電話番号：043-312-4107
FAX番号：043-312-4108
担当：代表取締役
３、千葉県運営適正化委員会
所在地：千葉県千葉市中央区千葉港4-5千葉県社会福祉センター
電話番号：043-246-0298（電話受付：月曜～金曜9：00～17：00）
FAX番号：043-430-2907
E-mail ：support@chibakenshakyo.com
■円滑かつ迅速に苦情処理を行う方法
苦情があった場合には苦情主訴から詳しい事情を聞くとともに、担当者及びサービス事務所に事情を
確認します。また、管理者が必要と判断した場合は、管理者等を含み検討会議を実施し、検討の結果及
び具体的な回答をただちに苦情主訴者に伝え、納得を得られるよう努めます。
■サービス事業者に対する苦情対応方針等
サービス事業所による苦情対応状況を正確に確認するとともに、その苦情の真の原因を突き止め、改
善に向けた対応がなされるよう、サービス事業所との充分な話し合い等を実施します。
また、その後も必要に応じサービス事業者を訪問し、よりよいサービス提供が図れるように支援しま
す。
第８ 苦情申し立て機関が下記のとおりに設置されております
■自治体の窓口
１、中央保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-221-2198
２、花見川保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-275-6401
３、稲毛保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-284-6242
４、若葉保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-233-8264
５、緑保健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-292-9491
６、美浜健福祉センター 高齢障害支援課介護保険室
電話番号：043-270-4073
■千葉県国民健康保険団体連合会
介護保険課苦情処理係
電話番号：043-254-7428
第９ 事故発生時の対応方法について
事業者の過誤及び過失の有無にかかわらず、サービス提供の家庭において発生した、ご利用者の身体的又
は精神的な通常と異なる状態についてサービス事業所から連絡があった場合は、下記のとおりの対応をいたし
ます。
１、事故発生の報告
事故によりご利用者の状態に影響する可能性がある場合は、速やかに市町村（保健者）に報告しま
す。
２、処理経過及び再発防止策の報告
１の事後報告を行った場合は、処理経過、事故発生の原因及び再発防止策を明確にし、ご利用者お
よび市町村（保健者）に報告します。なお、警備な事故であったえもその事故についての検証を行
い、再発防止に努めます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速や
かに行います。
損害賠償保険への加入
本事業所は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名：AIG損害保険株式会社
保険名：介護・福祉サービス事業者向け総合賠償責任保険
第10 緊急時の対応方法
サービス事業所からご利用者の身体状況の急変等、緊急の連絡があった場合には、予め確認している連絡
先及び医療機関に連絡を行い適切に対応します。
第11 主治医医師及び医療機関等との連絡
ご利用者の主治医の医師及び関係医療機関との間において、ご利用者の疾患に関する情報について必要に
応じ連絡をとらせていただきます。そのことで、ご利用者の疾患を踏まえた支援を円滑に行うことを目的とし
ます。この目的を果たすために以下の対応をお願いいたします。
１、ご利用者の不測の入院時に備え、担当の居宅介護支援事業所が医療機関に伝わるよう、入院時に持
参医療保険証またはお薬手帳等に、当事業所名および担当介護支援専門員がわかるよう、名刺を張
り付ける等の対応をお願いいたします。
２、また、入院時には、ご利用者またはご家族から、当事業所及び担当介護支援専門員の名称を伝えて
頂きますようお願いいたします。
第12 他機関との各種会議等
１、ご利用者等が参加せず、医療、介護の関係者のみで実施する会議について、「医療・介護関係者・
事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に
関するガイドライン」等を参考にして行います。また、会議の開催方法として、参集にて行うもの
の他にテレビ電話装置等を活用して実施する場合もあります。
２、ご利用者が参加して実施する会議について、ご利用者等の同意を得た上で、テレビ電話装置等を活
用して実施する場合もあります。
第13 秘密の保持
１、介護支援専門員及び事業所に所属するものは、サービス提供する上で知り得たご利用者及びご家族
に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も継続します。
２、利用者及びご家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等においてご利用者及び
ご家族の個人情報を用いません。
第14 ご利用者自身によるサービスの選択と同意
１、ご利用者自身がサービスを選択することを基本的に支援し、サービス内容、利用料等の情報を、下
記の通りに適正にご利用者またはご家族に対して提供するものとします。
（１）指定居宅介護支援の提供の開始に際し、予めご利用者に対して、複数の指定居宅サービス事
業者を紹介するように求めることができること、ご利用者は居宅サービス計画書に位置付け
た指定居宅サービス事業所等の指定理由を求めることができることを説明します。
（２）特定の事業所に事業者に不当に騙した情報を提供することや、ご利用者の選択を求めること
なく同一の事業所主体のみによる居宅サービス計画書を提示することはいたしません。
（３）当事業所がケアプランに位置付けている訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用
具の利用状況はご利用者・ご家のあった場合に情報を提供いたします。
（４）居宅サービス計画等の原案計画を位置付けた指定居宅サービス等について、指定居宅サービ
ス等の担当者からなるサービス担当者会議を開催、またはやむをえない理由で開催ができな
い場合には照会等により、当該居宅サービス計画等の原案内容について、専門的な見地から
の意見を求め、ご利用者及び当該サービス担当者との合意を図ります。
２、主治医等が一般に認められている医学的知見に基づき、回復の見込みがないと診断した場合「人生
の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に沿った支援を実施いたし
ます。具体的には、ご利用者またはその家族の合意を得た上で、主治医等の助言を得ながら、通常
よりも頻回に居宅訪問（モニタリング）をさせていただき、ご利用者の状態やサービスの変更の必
要性等の把握を実施します。その際にご利用者の心身の状態を記録し、主治医やケアプランに位置
付けた居宅サービス事業者へ提供することで、その時々の状態に即したサービス提供の調整を行い
ます。
第15 業務継続計画の策定
事業所は、感染症や自然災害の発生にて、ご利用者に対する指定居宅介護支援事業の提供を継続的に実施
するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措
置を講じます。
また、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知徹底するとともに、必要な研修及び訓練を定期
的に実施します。
定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務計画の変更を行います。
第16 感染症の予防及び蔓延防止のための措置
事業所は、感染症が発生した際の予防、または蔓延防止のために、次の号に掲げる措置を講じます。
１、事業所における感染症の予防及び蔓延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置を活用
して行うことができるものとする）をおおむね6か月に1回以上開催します。その結果を、介護支援
専門員に周知徹底します。
２、事業所における感染症の予防及び蔓延防止のための指針を整備します。
３、介護支援専門員に対し、感染症の予防及び蔓延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
第17 虐待の防止について
事業所は、虐待の発生またはその再発を防止するため、次の号に掲げる措置を講じます。
１、事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置を活用して行うことがで
きるものとする）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周知徹底を
図ります。
２、事業所における虐待防止のための指針を整備します。
３、介護支援専門員に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
４、虐待防止の措置を講じるための担当者を配置します。
≪訪問看護ステーションれんげの花 介護居宅支援事業 料金表≫
訪問看護ステーションれんげの花の料金は、全ての課税項目について税込表示です。
第１ 利用料金
事業者は保険者から介護度により、ケアプラン作成料として下記の支払いを受けます。
１、居宅介護支援費Ⅰ（取扱件数が45件未満）
要介護1・2：12,000円（1,086単位）
要介護3・4・5：15,591円（1,411単位）
２、居宅介護支援費Ⅰ（取扱件数が45件以上～60件未満）
要介護1・2：6,011円（544単位）
要介護3・4・5：7,779円（704単位）
３、居宅介護支援費Ⅰ（取扱件数が60件以上）
要介護1・2：3,602円（326単位）
要介護3・4・5：4,633円（422単位）
４、居宅介護支援費Ⅱ（取扱件数が50件未満）
要介護1・2：12,000円（1,086単位）
要介護3・4・5：15,591円（1,411単位）
５、居宅介護支援費Ⅱ（取扱件数が50件以上～60件未満）
要介護1・2：5,823円（527単位）
要介護3・4・5：7,547円（683単位）
６、居宅介護支援費Ⅱ（取扱件数が60件以上）
要介護1・2：3,491円（316単位）
要介護3・4・5：4,530円（410単位）
上記の基本サービス費に下記の該当分を加算いたします。
※地域区分「3級地 1単位 11.05円」で計算しています。地域区分は、介護従事者の給与等の地域差に
配慮するために設定されたものです。８つに区分され、事業所所在地が該当する区分によって報酬単価
の上乗せ割合が定められています。
第２ 各加算
１、初回加算：3,315円/回（300単位）
新規に居宅サービス計画を作成する場合及び要支援者が要介護認定を受けた場合にサービス計画を
作成する場合、要介護状態区分の2段階以上の変更認定を受けた場合。
２、入院時情報連携加算Ⅰ：2,762円/月（250単位）
利用者が病院・診療所に入院当日（入院前も可）に病院・診療所の職員に対し、利用者の必要な情
報提供を行った場合。
３、入院時情報連携加算Ⅱ：2,200円/月（200単位）
利用者が病院・診療所に入院の翌日、翌々日に病院・診療所の職員に対し、利用者の必要な情
報提供を行った場合。
４、退院・退所加算（入院等期間中1回まで）※初回加算を算定する場合は加算不可
（Ⅰ）イ：4,972円（450単位）
病院等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法で1回受けてい
る場合
（Ⅰ）ロ：6,630円（600単位）
病院等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンスにより1回受けている場合
（Ⅱ）イ：6,630円（600単位）
病院等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法で2回以上受け
ている場合
（Ⅱ）ロ：8,287円（750単位）
病院等の職員から利用者に係る必要な情報提供を2回以上受けており、うち1回以上はカンフ
ァレンスによる場合
（Ⅲ）9,945円（900単位）
病院等の職員から利用者に係る必要な情報提供を3回以上受けており、うち1回以上はカンフ
ァレンスによる場合
５、通院時情報連携加算：552円/回（50単位）※月に1回まで
利用者が医師の診察をうける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報
提供を行い、医師から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画（ケアプラ
ン）に記録した場合。
６、緊急時等居宅カンファレンス加算：2,210円/回（200単位）※月に2回まで
病院又は診療所の求めにより、当該職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必
要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合。
第２ サービス利用にかかる実費負担額
１、交通費：ガソリン代は1㎞につき30円です。
２、コピー代：1枚につき10円です。